บริการทางการแพทย์ การฉ้อโกง – พายุที่สมบูรณ์แบบ

ทุกวันนี้ การกรรโชกบริการทางการแพทย์มีอยู่ทั่วไปในข่าว ไม่ต้องสงสัยเลยว่ามีการขู่กรรโชกในการบริการของมนุษย์ ใช้ได้กับแต่ละธุรกิจหรือความพยายามที่สัมผัสด้วยมือมนุษย์เช่น ประหยัดเงิน เครดิต การคุ้มครอง ประเด็นทางกฎหมาย และอื่นๆ ไม่ต้องสงสัยเลยว่าผู้จัดหาบริการด้านมนุษย์ที่ทำผิดจุดยืนและความไว้วางใจของเราที่จะดำเนินการนั้นเป็นปัญหา ผู้ที่มาจากการเรียกต่างกันก็ทำเช่นเดียวกัน

เหตุใดการบิดเบือนความจริงของบริการทางการแพทย์จึงดูเหมือนได้รับการพิจารณาถึง ‘สิงโตร่วม’? เป็นไปได้ไหมว่ามันเป็นสื่อกลางในอุดมคติในการขับเคลื่อนแรงจูงใจสำหรับการชุมนุมต่างๆ ที่ประชาชน ผู้ซื้อประกันสังคม และผู้จัดหาบริการด้านการแพทย์ต่างตกเป็นเหยื่อของการขู่กรรโชกบริการของมนุษย์ที่ทำงานด้วยความแม่นยำ ‘มือฉมัง’?

ตรวจสอบและพบว่านี่ไม่ใช่รอบแรก พลเมือง ลูกค้า และซัพพลายเออร์มักจะสูญเสียไปเนื่องจากปัญหาการกรรโชกประกันสังคมไม่ได้เกิดขึ้นเมื่อเร็วๆ นี้จากการสื่อให้เข้าใจผิด อย่างไรก็ตาม ผู้ให้บริการเครือข่ายด้านการบริหารและความปลอดภัยของเราใช้ประเด็นการกรรโชกเพื่อกระตุ้นให้เกิดแรงจูงใจในขณะเดียวกันก็ละเลย มีความรับผิดชอบและรับผิดสำหรับปัญหาการบิดเบือนความจริงที่พวกเขาสนับสนุนและอนุญาตให้ประสบความสำเร็จ

ประมาณการต้นทุนทางดาราศาสตร์

จะมีวิธีใดที่จะดีไปกว่าในการให้บัญชีการกรรโชก ณ จุดนั้นเพื่อวัดค่าการบิดเบือนความจริงเช่น

“การขู่กรรโชกดำเนินการกับทั้งการออกแบบความเป็นอยู่ที่ดีแบบเปิดและแบบส่วนตัวซึ่งมีค่าใช้จ่ายระหว่าง 72 ถึง 220 พันล้านดอลลาร์ต่อปี ทำให้ต้นทุนของการรักษาพยาบาลและการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น และบ่อนทำลายความไว้วางใจแบบเปิดในกรอบการทำงานด้านบริการมนุษย์ของเรา… ไม่ใช่เรื่องลึกลับอีกต่อไปที่การนำเสนอข้อมูลผิดๆ พูดถึงการกระทำผิดประเภทหนึ่งที่กำลังพัฒนาอย่างรวดเร็วและมีราคาแพงที่สุดในอเมริกาในปัจจุบัน… เราจ่ายค่าใช้จ่ายเหล่านี้ในฐานะพลเมืองและผ่านค่าเบี้ยประกันทางการแพทย์ที่สูงขึ้น… เราควรเชิงรุกในการต่อสู้กับการขู่กรรโชกและการจัดการบริการของมนุษย์อย่างไม่ถูกต้อง… เราควร ในทำนองเดียวกันการรับประกันว่าการอนุญาตตามกฎหมายมีอุปกรณ์ที่จำเป็นในการขัดขวาง แยกแยะ และปฏิเสธการบิดเบือนความจริงของบริการทางการแพทย์” [วุฒิสมาชิก Ted Kaufman (D-DE), 10/28/09 แถลงข่าว]
สำนักงานบัญชีทั่วไป (GAO) ประเมินว่าการนำเสนอบริการทางการแพทย์ที่ผิดพลาดนั้นมีมูลค่าตั้งแต่ 60 พันล้านดอลลาร์ถึง 6 แสนล้านดอลลาร์ทุกปี หรือที่ไหนก็ได้ในบริเวณใกล้เคียง 3% และ 10% ของแผนการใช้จ่ายประกันสังคมมูลค่า 2 ล้านล้านดอลลาร์ [รายงานข่าวการเงินด้านการดูแลสุขภาพ 10/2/09] GAO เป็นแขนสืบสวนของสภาคองเกรส
สมาคมต่อต้านการฉ้อโกงด้านการดูแลสุขภาพแห่งชาติ (NHCAA) รายงานว่าในแต่ละปีมีการขโมยเงินมากกว่า 54 พันล้านดอลลาร์ในกลอุบายที่ตั้งใจจะหลอกล่อเราและหน่วยงานประกันของเราด้วยการเรียกเก็บเงินค่าซ่อมแซมปลอมและผิดกฎหมาย [NHCAA เว็บไซต์] NHCAA ถูกสร้างขึ้นและได้รับการสนับสนุนจากองค์กรคุ้มครองทางการแพทย์

น่าตกใจที่ความเชื่อถือได้ของมาตรวัดที่ระบุนั้นเป็นที่น่าสงสัยในสถานการณ์ที่ดีที่สุด สำรองข้อมูลแผนงาน หน่วยงานของรัฐและรัฐบาล และอื่นๆ อาจรวบรวมข้อมูลการบิดเบือนความจริงซึ่งระบุถึงภารกิจของตนเอง โดยที่ประเภท คุณภาพ และปริมาณของข้อมูลจะเปลี่ยนแปลงไปในวงกว้าง David Hyman อาจารย์สอนกฎหมาย University of Maryland เปิดเผยกับเราว่าการประเมินความถี่ของการกรรโชกประกันสังคมและการจัดการที่ผิดพลาด (คิดว่าเป็น 10% ของการใช้จ่ายรวม) อย่างกระจัดกระจายนั้นไม่มีการตั้งข้อสังเกตใด ๆ เลยแม้แต่น้อยที่เราทำ ลองนึกถึงการบิดเบือนความจริงของการบริการมนุษย์และการจัดการมนุษย์ถูกบดบังด้วยสิ่งที่เราไม่รู้และสิ่งที่เราตระหนักดีว่าไม่เป็นเช่นนั้น [วารสารกาโต้, 3/22/02]

มาตรฐานการดูแลสุขภาพ

กฎหมายและหลักคำสอนที่แสดงถึงการบริการของมนุษย์ – แตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและจากผู้จ่ายเงินถึงผู้จ่ายเงิน – เป็นเรื่องที่กว้างและซับซ้อนอย่างยิ่งสำหรับผู้จัดหาและผู้อื่นที่จะเข้าใจเนื่องจากประกอบด้วยกฎหมายและไม่ใช่คำพูดธรรมดา

ซัพพลายเออร์ใช้รหัสเฉพาะเพื่อรายงานเงื่อนไขที่รับการรักษา (ICD-9) และการบริหารงาน (CPT-4 และ HCPCS) รหัสเหล่านี้ถูกใช้เมื่อมองหาค่าตอบแทนจากผู้จ่ายเงินสำหรับการบริหารงานให้กับผู้ป่วย แม้จะมีข้อเท็จจริงที่ว่าสิ่งรอบตัวนำไปใช้เพื่อส่งเสริมการตอบรับที่ถูกต้องต่อการบริหารงานของซัพพลายเออร์ แต่แผนสำรองจำนวนมากยังสอนซัพพลายเออร์ให้รายงานรหัสโดยคำนึงถึงสิ่งที่โปรแกรมแก้ไขพีซีของผู้ให้บริการเครือข่ายความปลอดภัยรับรู้ – ไม่ใช่สิ่งที่ซัพพลายเออร์แสดง นอกจากนี้ ทำงานเกี่ยวกับผู้เชี่ยวชาญด้านการสร้างให้ความรู้ซัพพลายเออร์เกี่ยวกับรหัสใดบ้างที่ต้องตอบเพื่อรับเงิน – รหัสเหล่านี้ไม่ได้สะท้อนถึงการบริหารงานของซัพพลายเออร์อย่างแม่นยำ

ผู้ซื้อตระหนักดีว่าได้รับบริการใดจากผู้เชี่ยวชาญหรือซัพพลายเออร์รายอื่น อย่างไรก็ตาม อาจไม่มีแนวคิดเกี่ยวกับรหัสการเรียกเก็บเงินหรือคำอธิบายการดูแลระบบในการชี้แจงข้อดีที่ได้รับจากผู้ให้บริการเครือข่ายความปลอดภัย การขาดความเข้าใจนี้อาจส่งผลให้ผู้ซื้อดำเนินการต่อไปโดยไม่ต้องอธิบายให้เข้าใจถึงความหมายของรหัส หรืออาจนำมาซึ่งความเชื่อถือที่พวกเขารู้สึกอับอาย